山 崎 文 旦 園 フ ァ ッ ク ス ご 注 文 書

●ご依頼主様（贈答の場合、商品の差出人となります。）

申込日　　　　　　年　　　月　　　日

ふりがな お名前 住　所 〒 都道 府県 市 区　郡 電話番号 （　　　　　　）　　　　　　　　-

〒781-1125 高知県土佐市積善寺341番地 山 崎 文 旦 園 電　　話 ：088-855-0155 F　A　X ：088-855-0245 ホームページ ：http://www.buntan.net/

○ご請求先（ご請求先がご依頼主様の場合はお名前に本人とお書き下さい。）

○お支払い方法

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□ 郵 便 振 込 □ 代 金 引 換 ※ご希望のお支払い方法の□マークにチェックをいれてください。

○お届け先（ご依頼主本人様宛ての場合は、お届け先をお名前に本人とお書き下さい。）

R-S10-2L、R-S5-2L、R-K10-4Lを注文する際は、商品の備考欄に「特価」と記入して下さい。

	お届け先のお名前／住所／電話番号	商品番号	数量	備考 ・ のし等
お 届 け 先 １	ふりがな お名前 〒 電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　　-
お 届 け 先 2	ふりがな お名前 〒 電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　　-
お 届 け 先 3	ふりがな お名前 〒 電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　　-
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※発送期間：（露地）1月下旬〜3月下旬頃まで。（温室）12月上旬〜中旬頃まで。 ※期間中は毎日7：00〜21：00まで受付してます。